Affection de longue durée: les limites du remboursement à 100%

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Affection de longue durée: les limites du remboursement à 100%

Message par Admin le Jeu 30 Mar - 20:54

Par Anne-Marie Le Gall le 27 mars 2017


Le traitement des affections de longue durée (ALD) bénéficie d’une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Quelles maladies sont concernées et quelle est la réelle portée de ce remboursement? Le point sur les frais cachés.



• Ma maladie peut-elle être reconnue au titre des affections de longue durée par l’assurance maladie?

Votre médecin traitant est en mesure de vous le dire. Peut-être même a-t-il pris les devants pour vous en informer. Il existe une liste de ces maladies, consultable sur le site ameli.fr. http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/en-cas-d-affection-de-longue-duree/qu-est-ce-qu-une-affection-de-longue-duree-ald.php

Mais d’autres affections peuvent être concernées dès lors qu’il s’agit, par exemple, d’une forme évolutive ou invalidante d’une pathologie, nécessitant un traitement coûteux supérieur à six mois.

Si votre médecin pense que vous avez un problème de santé pouvant bénéficier d’une prise en charge au titre de l’ALD, il va rédiger un protocole de soins. Ce document indique notamment les soins et les traitements qui vous sont nécessaires. Il est envoyé au médecin conseil de l’assurance maladie qui va l’étudier et donner ou non son accord pour l'exonération du ticket modérateur sur une partie ou la totalité des dépenses liées à votre maladie.

• Quels sont les frais remboursés à 100%?

Si vous êtes reconnu en ALD, l’assurance maladie prendra en charge à 100% vos frais de santé liés à cette affection, qu’il s’agisse de vos consultations chez le médecin, de vos médicaments (à condition qu’ils figurent sur la liste des spécialités remboursables), de vos examens de laboratoire ou radiologiques, de vos soins infirmiers ou de kiné, de vos dispositifs médicaux (par exemple, pansements ou prothèses), ou encore de vos transports. C’est le cas également pour vos frais d’hospitalisation. Contrairement aux autres assurés, vous bénéficiez d’une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire de la part restant à la charge du malade. D'ailleurs, vous avez droit au tiers-payant chez les professionnels de santé exerçant en ville. ( http://www.notretemps.com/droit/assurance/tiers-payant-ce-qui-change-pour-vous-en-2017,i131601 )

• Remboursement à 100% signifie-t-il gratuité des soins?

Attention, en pratique, cela ne veut pas dire que tous vos soins seront gratuits. Selon une enquête publiée par le Ciss (collectif interassociatif sur la santé) le reste-à-charge moyen pour les malades en ALD serait de 752€ par an avant l'intervention éventuelle d’une mutuelle; et pour 10% d’entre eux ayant les plus grosses dépenses de santé, il peut atteindre jusqu’à 1 700€ par an, et ce malgré la règle du 100% remboursé
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Re: Affection de longue durée: les limites du remboursement à 100%

Message par Admin le Jeu 30 Mar - 20:56

Affection de longue durée: les limites du remboursement à 100%

ALD : pourquoi des frais restent à votre charge?

1) Tout d’abord, le remboursement à 100 % s’effectue sur la base du tarif conventionnel de la sécurité sociale. Ainsi, si le spécialiste que vous consultez pratique des tarifs supérieurs, vous devrez payer la différence de votre poche (à moins que votre mutuelle ne couvre cette dépense). Même chose pour les dispositifs médicaux qui peuvent s’avérer plus chers que leur niveau de remboursement.

2) Comme pour les autres malades, seront déduits de vos remboursements à 100 % :


- la participation forfaitaire de 1€ qui s’applique à toute consultation, acte médical ou analyse de biologie, dans la limite de 50€ par an et par personne;

- les franchises médicales qui s’appliquent aux médicaments (0,50€), aux actes paramédicaux (0,50€) et aux transports sanitaires (2€), dans la limite de 50€ par an et par personne;

- le forfait journalier hospitalier de 18 € (par jour) ou de 13,50€ dans les services psychiatriques des établissements de santé pour tout séjour de plus de 24 h.

3) Enfin, il faut garder en tête que vos dépenses de santé qui ne sont pas en rapport avec votre ALD resteront remboursés aux taux habituels, ils n’entrent pas dans le cadre de la prise en charge à 100%.

• Les mutuelles remboursent-elles ce reste à charge?

Tout ou partie de votre reste à charge peut cependant être remboursé par votre mutuelle. L’enquête publiée pas le Ciss montre que les complémentaires santé remboursent 36 à 89 % du reste-à-charge moyen après intervention de l’assurance maladie obligatoire, selon le type de contrat souscrit. Mais ces assurances représentent un coût d’autant plus lourd à supporter pour les personnes âgées qu’elles ne bénéficient pas d’un contrat collectif d’entreprise.

Pour toute information juridique ou sociale en lien avec votre santé, vous pouvez contacter Santé Info Droits au 01 53 62 40 30 (ligne associative composée de juristes spécialisés, appels non surtaxés, chaque après-midi du lundi au vendredi à partir de 14h).

http://www.notretemps.com/droit/assurance/affection-longue-duree-limites-remboursement-100,i137468/2
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